【豊明市】
▼ 第三者行為による被害届（老人保健用）
書式
老人保健第三者行為による被害届
（PDF形式)
事故発生状況報告書
（PDF形式)
念書
（被害者側）
（PDF形式)
誓約書
（加害者側）
（PDF形式)
それぞれ A4縦 １ページ
概要
交通事故等、他人（自分以外の人）が原因となったケガ、病気などで、老人保健法の医療を使用して治療を受けた場合は、この「被害届」等を提出していただくことになっています。
記載要領
・
こちら
を参照してご記入ください。
申請・問い合わせ先
豊明市 医療健康課
〒470-1195 豊明市役所 医療健康課
電話：0562-92-8366
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